سودواسکن روشی سریع و با حساسیت بالا در تشخیص عوارض عصبی ناشی از کرونا و بیماریهای دیگر

(COVID-19) یک بیماری عفونی بسیار مسری جدید است که توسط ویروس کرونا ویروس SARS-CoV2 ایجاد می شود و بر دستگاه تنفسی و سایر سیستم ها تأثیر می گذارد و تظاهرات بالینی بیشتر به صورت سندرم تنفسی حاد همراه با تب ، خستگی ، سرفه خشک ، میالژی و تنگی نفس تا نارسایی چند عضو متفاوت است. اکثر بیماران به طور کامل بهبود می یابند. ویروس می تواند به سیستم عصبی مرکزی و محیطی حمله کند.( ۱)
عوارض بعد از COVID-19 شامل سندرم گیلن باره (GBS) ، انسفالومیلیت حاد منتشر ، انسفالیت ساقه مغز پس از عفونت و میوزیت خود ایمنی نکروزان (۲،۳) و OCHOS نوعی سندرم عدم تحمل وضعیتی که در ارتباط با کاهش جریان خون مغزی ارتوستاتیک و علائم هیپوپرفیوژن مغزی بدون افت فشار خون وضعیتی یا تاکی کاردی وضعیتی است.(۴)
بیماران مبتلا به syndrome orthostatic hypoperfusion علائم خستگی مزمن ، سرگیجه وضعیتی سازگار با هایپوپرفیوژن وضعیتی (OCHOS) ، نوعی عدم تحمل وضعیتی بعلت نوروپاتی فیبر کوچک است در بیماران مبتلا به عفونت کرونا در فاز حد و حتی بعد از ان دیده میشود که از نارسایی خودتنظیمی مغزی ناشی از انقباض عروق شریانی مغزی و تصلب شرایین ایمنی غیر طبیعی است و اختلال عملکرد فیبرهای عصبی کوچک Small Fiber Neuropathy))به عنوان یکی از مکانیسم های احتمالی فرض می شود که با واسطه ایمنی ثانویه نسبت به عفونت های ویروسی گزارش شده است.(۴) و با ارزیابی سیستم اتونوم توسط دستگاه سودواسکن با حساسیت بالایی قابل تشخیص میباشد.
رابانو سوارز و همکاران در مطالعه با مدل های حیوانی نشان داده است که SARSCoV و MERS-CoV ، احتمالاً از طریق اعصاب بویایی ، می توانند به سرعت در داخل سیستم عصبی مرکزی ، تالاموس و به ویژه ساقه مغز شده و علامتهای مختلفی را ایجاد کند.
گزارشات مربوط به انواع سندرم گیلن باره (GBS) با عفونت COVID-19 در سراسر جهان منتشر شده است که خود را با فلج شل حاد و پیشرونده اندامها و درگیری عضلات تنفسی نشان میدهد.(۶)
مکانیسم های پاتوژنتیک برای GBS ممکن است توسط نوروتروپیسم مستقیم ویوس کرونا یا آسیب واسطه ایمنی نابجا باشد.
به طور کلی ، اختلالات پس از عفونت انواع مختلفی را شامل می شود .ختلالات در طی چند روز یا هفته ها پس از ویروسی یا
عفونت های باکتریایی [۳،۵]. این اختلالات احتمالاً نشان دهنده خود ایمنی تغییر یافته ناشی از عفونتهای قبلی است ، اگرچه در بسیاری از موارد آنتی ژن های مورد هدف سیستم ایمنی بدن ناشناخته هستند.
عوارض و شیوع عفونت کرونا در بیماران مبتلا به دیابت بسیار بیشتر میباشد.(۷)
نوروپاتی فیبر کوچک با بسیاری از بیماری های پزشکی مانند اختلال متابولیسم گلوکز (دیابت یا پره دیابت) همراه است. چندین مطالعه اخیر نشان داده است که شیوع بالای اختلال تحمل گلوکز در بیماران مبتلا به نوروپاتی محیطی با میزان ۴۲٪ در مواردی که در ابتدا به عنوان ایدیوپاتیک فرض میشوند در مقایسه با ۱۴٪ در جمعیت عمومی دیده می شود. علاوه بر این، نوروپاتی محیطی همیشه تشخیص داده نمی شود. بسته به جمعیت مورد مطالعه و روش های تشخیصی، تا ۹۰٪ از بیماران مبتلا به دیابت، نوروپاتیهای محیطی را تایید می کنند.(۹)
با این حال علل دیگری نیز برای پلی نوروپاتی ها وجود دارد: سندرم متابولیک، الکل، داروهای شیمی درمانی، عوارض جانبی ناشی از آن و عفونتهای ویروسی و باکتریایی و ….(۱۰)
طی دهه های اخیرمطالعات همه گیرشناختی (اپیدمیولوژیک) متعددی درباره شیوع دیابت نوع ۲ در کشور ایران به انجام رسیده که بر پایه آنها جمعیت دیابتیهای ایران بیش از ۵/۱ میلیون نفر برآورد شده است. نتایج مطالعات نشانگر آن است که
شیوع دیابت نوع ۲ در شهر تهران و نواحی اطراف آن و شهر اصفهان بین ۸ –%۷ %میباشد. در برخی شهرهای
کشور شیوع دیابت از این میزان نیز بالاتر میباشد بهنحوی که در شهر یزد (مرکز ایران) و در بندر بوشهر (جنوب
کشور) شیوع دیابت نوع ۲ بهترتیب ۳/۱۶ و ۶/۱۳ درصد برآورد گردیده است.
از جمله عوامل خطرساز بروز زخم در پا ی بیماران دیابتی ، در بیش از ۸۰ %موارد، نرو وپاتی محیطی است .این موضـوع، اهمیـت معاینـه عـصبی بـهعنـوان اولـین معیـار غربالگری برای بیماران در معرض خطر زخم پـا را نـشان میدهد. روشهای گوناگونی به منظور تشخیص نوروپـاتی محیطی وجـود دارنـد .(۱۱)
انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association ) در راهنمـا ی بـالینی خـود در سـال ۲۰۱۷ برای مشخص کردن عوامل خطـرزای زخـم و توصیه انجام معاینه جامع پاها به صورت سالانه در بیماران دیابتی می کند.
غده عرق کف دست و پا که مسئول پاسخ عرق هستند، یک منبع غنی از رگ های خونی کوچک دریافت می کنند و از طریق لیاف عصبی سمپاتیک سیستم عصبی اتونوم عصبدهی می شوند. این الیاف نازک و بلند هستند و بنابراین می توانند در مراحل اولیه بیماری های متابولیکی مختلف دچاراختلال گردند. تست عملکرد سودوموتور می تواند یک روش سریع و دقیق برای تشخیص مراحل اولیه نوروپاتی باشد.(۱۲)
SUDOSCAN تابع سودوموتور را در کف دست و پا از جایی که چگالی غدد عرق بیشتر است، ارزیابی می کند.
تکنولوژی بر پایه اصول ثابت واکنش الکتروشیمیایی بین کلرید (که در عرق یافت می شود) و نیکل است . یک ولتاژ کمتر از ۴ ولت ،تولید جریان را نسبت به جریان یون کلر تامین شده توسط غدد عرق را وارد می کند. هدایت الکتریکی شیمیایی پوست (ESC) برای هر دست و هر پا بر اساس جریان تولید شده و ولتاژ عرضه شده محاسبه می شود(۱۳).
نوارعصب و عضله عملکرد عصب های بزرگ و حرکتی را اندازه گیری می کند و قادربه ارزیابی اعصاب حسی نازک، مانند گرما، سرما و درک درد نیست و عملکرد این عصب ها با حساسیت بالایی بوسیله دستگاه سودواسکن ارزیابی میشود.(۱۴)
استفاده از نمونه برداری از پوست برای اندازه گیری فیبر عصبی داخل اپیدرمی تراکم (IENFD) یا تراکم فیبر عصبی غده عرق (SGNFD) یک اندازه گیری نوروپاتی فیبر کوچک را انجام میدهد .در حالی که نمونه برداری از پوست توسط جامعه پزشکی کاملاً پذیرفته شده است محدودیت های خاصی مانند: تهاجم ، خطر عفونت ، خونریزی ، و هزینه بسیار بالا انجام ان را در بسیاری از کشورهای دنیا و ایران غیر ممکن ساخته است.


[۱] X. Zhang, Y. Tan, Y. Ling, et al., Viral and host factors related to the clinical outcome of COVID-19, Nature 583 (7816) (2020 Jul) 437–۴۴۰, https://doi.org/10.1038/ s41586-020-2355-0 Epub.

[۲] I.J. Koralnik, K.L. Tyler, COVID-19: a global threat to the nervous system, Ann. Neurol. 88 (1) (2020 Jul) 1–۱۱, https://doi.org/10.1002/ana.25807 Epub.

[۳] M.C. Dalakas, Guillain-Barré syndrome: the first documented COVID-19-triggered autoimmune neurologic disease: more to come with myositis in the offing, Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflam. 7 (2020).

[۴] P. Novak, Orthostatic cerebral hypoperfusion syndrome, Front. Aging Neurosci. 8 (2016) 22. [5] A. Hovaguimian, C.H. Gibbons, Diagnosis and treatment of pain in small-fiber neuropathy, Curr. Pain Headache Rep. 15 (2011) 193–۲۰۰.

[۶] P. Novak, D. Felsenstein, C. Mao, N.R. Octavien, N. Zubcevik, Association of small fiber neuropathy and post treatment Lyme disease syndrome, PLoS One 14 (2019) e0212222.

[۷] T. Armangue, M. Spatola, A. Vlagea, et al., Frequency, symptoms, risk factors, and outcomes of autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis: a prospective observational study and retrospective analysis, Lancet Neurol. 17 (2018) 760–۷۷۲.

[۸] N.Y. Basantsova, A.A. Starshinova, A. Dori, Y.S. Zinchenko, P.K. Yablonskiy, Y. Shoenfeld, Small-fiber neuropathy definition, diagnosis, and treatment, Neurol. Sci. Off. J. Ital. Neurol. Soc. Ital. Soc. Clin. Neurophysiol. 40 (2019) 1343–۱۳۵۰.

[۹] Selvarajah et al. SUDOSCAN: A Simple, Rapid, and Objective Method with Potential for Screening for Diabetic Peripheral Neuropathy. PLoS One. 2015 Oct 12;10(10):e0138224

[۱۰] Schwarz et al. Assessment of Small Fiber Neuropathy through a Quick, Simple and Non Invasive Method in a German Diabetes Outpatient Clinic. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 2013;121(2):80-83

[۱۱] Raisanen et al. Sudomotor Function as a tool for Cardiorespiratory Fitness Level Education: Comparison with Maximal Exercice Capacity. Int J. Environ. Res. Public Health. 2014;11:5839-5848

[۱۲] Smith et al. SUDOSCAN as a Diagnostic Tool for Peripheral Neuropathy Peripheral Nerve Society poster, Saint-Malo, June 2013

[۱۳] Selvarajah et al. SUDOSCAN: A simple, rapid and objective method with potential for screening Diabetic Peripheral Neuropathy. PLoS One. 2015 Oct 12; 10(10):e0138224

[۱۴] Saad et al. Quick, non-invasive and quantitative assessment of small fiber neuropathy in patients receiving chemotherapy. J Neurooncol. 2015. DOI 10.1007/s11060-015- 2049-x